IGLESIA EL BUEN PASTOR
5755 SW Erickson Ave. Beaverton, OR. 97005
(503) 574-3360
www.IglesiaBeaverton.com
PERMISO Y CONSENTIMIENTO
(Este permiso será llenado solamente por los padres/tutores del participante)
Información en caso de emergencia:
Nombre de padre/tutor:_______________________________
Domicilio:_________________________________________
# de teléfono: Casa:________ Cell:________ Trabajo:_______
Seguro medico/ hospital:_________________________________
# de póliza:_________________
Nombre de Doctor:__________________ # de tel: ____________
Alergias:_____________________________________________
Yo, _________________________________, padre de ______________________________, otorgo permiso para que mi hijo/a participe en ¡ACTIVATE! Programa de fútbol para niños, organizado por el liderazgo de Iglesia El Buen Pastor. Yo entiendo que mi hijo/a esta bajo la dirección y responsabilidad de los lideres encargados de tal actividad para cuidar y dirigir durante esta actividad.
________________________ ___________
Firma Fecha